Esofagitis necrotizante (esófago negro). Presentación de casos y revisión de la literatura / Necrotizing esophagitis (black esophagus): Presentation of cases and literature review

Resumen La esofagitis necrotizante aguda (esófago negro) es una patología grave poco frecuente, que se caracteriza por presentar pérdida parcial o total del epitelio, con ulceración hasta el esfacelo circunferencial de todas las capas de la mucosa y submucosa. También se evidencia compromiso frecuente de las capas profundas musculares y perforación, con aspecto negruzco al examen endoscópico, que le ha dado su nombre más conocido, el de esófago negro. Se presentan cinco casos ilustrativos concordantes con la descripción de la literatura médica, que luego de ser revisada reportó todos los casos descritos, junto con los factores de riesgo y pronóstico.

Abstract Acute necrotizing esophagitis (black esophagus) is a rare pathology that is characterized by partial or total loss of the epithelium, ulceration up to the circumferential slough of all layers of the mucosa and submucosa, frequent involvement of deep muscle layers, and frequent perforations. Its blackish appearance in endoscopic examinations has given it the name of black esophagus. Five illustrative cases, all concordant with descriptions the medical literature, are presented in this study together with a review of the literature, case descriptions and risk and prognosis factors.

Utilidad de la endomicroscopia confocal láser basada en probes (Cellvizio) en gastroenterología / Utility of Probe-based (Cellvizio) Confocal Laser Endomicroscopy in Gastroenterology

La endomicroscopia confocal láser basada en probes (Cellvizio de Mauna Kea Technologies, París) es una nueva tecnología que permite, durante cualquier procedimiento endoscópico, realizar análisis histológicos en tiempo real (biopsia óptica), mejorando el diagnóstico y ayudando a definir el tratamiento de múltiples patologías digestivas. Es de resaltar, para nuestro medio, su utilidad en patologías de difícil diagnóstico como son las estenosis biliares indeterminadas y las neoplasias quísticas pancreáticas, cuyo diagnóstico temprano y exacto es muy difícil con las técnicas actualmente disponibles, y que es necesario para definir la realización o la exclusión de tratamientos quirúrgicos de alta morbimortalidad y alto costo, como por ejemplo, la cirugía de Whipple. En esta revisión se muestran los aportes actuales de esta tecnología, ya disponible en nuestro medio, para el diagnóstico y estudio de las patologías digestivas.

Probe based confocal laser endomicroscopy (Cellvizio Mauna Kea, Paris) is a new technology that allows performance of histological analysis (optical biopsy) during any endoscopic procedure. This improves diagnosis and helps define the treatment needed for multiple digestive diseases. Its utility for diseases that are difficult to diagnose such as indeterminate biliary strictures and pancreatic cystic neoplasms is noteworthy. Early and accurate diagnoses can be very difficult with currently available techniques, but they are exactly what are needed to determine whether or not expensive surgical treatments with great potential morbidity, for example the Whipple procedure, need to be performed. This review looks at the contribution that this technology can make in our country where it is now available for the diagnosis and study of digestive diseases.

Derivaciones biliopancreáticas guiadas por ultrasonido endoscópico: descripción de caso y revisión de la literatura / Endoscopic ultrasound guided biliopancreatic diversion: case description and literature review

En este trabajo se presenta el primer caso reportado de hepatogastrostomía guiada por ultrasonido endoscópico,realizada en un paciente con antecedente de cirugía bariátrica (banda gástrica), y se revisan la evolución clínica y de la técnica, así como los accesorios utilizados. Se complementa este caso clínico con unarevisión detallada y actualizada de la literatura médica referente a las derivaciones biliopancreáticas guiadaspor ultrasonido endoscópico, las cuales son procedimientos en rápido desarrollo e incrementan el armamentarium terapéutico para los pacientes que requieren derivaciones biliares o pancreáticas, y en quienes hafallado la derivación por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o no es posible realizarla; también lo es para quienes no son candidatos a la alternativa de la derivación biliar percutánea o la rechazan. Entre los mencionados procedimientos se incluyen la hepatogastrostomía guiada por ultrasonido endoscópico, el rendezvous biliopancreático guiado por ultrasonido endoscópico, la oledocoduodenostomía guiada por ultrasonido endoscópico, la colecistogastrostomía guiada por ultrasonido endoscópico y la pancreatogastrostomíaguiada por ultrasonido endoscópico. Se hará, además, una descripción técnica de cada uno de estos procedimientos y de los accesorios requeridos.Finalmente, se plantea el manejo de los pacientes, guiados por los pioneros de mayor experiencia en estas técnicas en el mundo; procedimientos que ya tienen un lugar reconocido dentro del armamentarium terapéutico de los pacientes que ameritan tal tipo de derivaciones.

In this paper we present the fi rst reported case of endoscopic ultrasound-guided hepatic-gastrostomy, performed on a patient with a history of bariatric surgery (gastric banding). We review the patient’s clinical history and thetechnology and accessories used. This case report is supplemented with a detailed and updated review of themedical literature regarding endoscopic ultrasound-guided biliary-pancreatic diversions. These procedures are rapidly developing in a way that is increasing the therapeutic armory for patients who require biliary or pancreatic derivations but who do not meet the requirements for endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP),and who are not candidates for, or who reject, the option of percutaneous biliary bypass.These procedures include the hepatic gastrostomy guided by endoscopic ultrasound, biliary-pancreatic rendezvous guided by endoscopic ultrasound, endoscopic ultrasound-guided choledochoduodenostomy, endoscopic ultrasonography-guided cholecystogastrostomy and endoscopic ultrasound-guided pancreatic gastrostomy.This article provides a technical description of each of these procedures and the accessories required.Finally, we present patient management following the guide of the most experienced pioneers of thesetechniques in the world. These procedures already have a well-recognized place in the therapeutic armory for patients who require this kind of diversion.

Avances en el manejo del carcinoma precoz de esófago / Advances in Management of Early Esophageal Carcinoma

El carcinoma de células escamosas del esófago (CCE) tiene un mal pronóstico debido a que la detección ocurre generalmente en etapas avanzadas. Sin embargo, el desarrollo de la endoscopia de alta resolución con recursos de cromoscopia digital y con lugol ha favorecido el diagnóstico del CCE en estadios iniciales.En paralelo hubo un importante progreso de las técnicas endoscópicas para la resección endoluminal del tumor en bloque, a partir del desarrollo del procedimiento denominado disección endoscópica de la submucosa (DES). Estos avances han permitido la expansión de las indicaciones del tratamiento endoscópico mínimamente invasivo con potencial curativo en pacientes con CCE. El presente artículo de revisión tiene como objetivo principal contribuir a la comprensión de los avances recientes más importantes relacionados al manejo del CCE precoz de esófago. Como objetivo secundario se pretende ofrecer una revisión detallada de la técnica de la DES desarrollada por los expertos japoneses, a fi n de contribuir a la difusión de este concepto y a la incorporación de estas nuevas tecnologías en la endoscopia latinoamericana

Squamous cell carcinoma (SCC) of the esophagus has a poor prognosis because it is generally detected in its advanced stages. Recently however, the development of high resolution endoscopy with digital chromoscopy and Lugol favors diagnosis of SCC in its initial stages. This development was made parallel to development of important endoscopic techniques for endoluminal resectioning of tumors “en bloque” from endoscopic submucosal dissection (ESD). These advances have increased the indications for minimally invasive endoscopictreatment of SCC of the esophagus providing patients with the potential of a cure. This review article aims to provide an understanding of the most recent and most important advances related to management of early SCC of the esophagus. The secondary objective of this article is to provide a detailed review of the ESD technique developed by Japanese experts. Both objectives have the aim of contributing to the diffusion ofESD and these new technologies to Latin American endoscopy and their incorporation into Latin Americangastroenterological practice.

Avanços na abordagem do carcinoma precoce de esôfago / Advances in the management of early esophageal carcinoma

Nos países ocidentais, o carcinoma de células escamosas de esôfago (CCE) geralmente é detectado em estágio avançado, quando as possibilidades de cura são remotas e o prognóstico reservado. Entretanto, nos anos recentes, ocorreu uma série de avanços na abordagem do CCE de esôfago, tais como a identificação dos grupos de risco para o surgimento desta neoplasia; o uso da endoscopia de alta resolução e cromoendoscopia com lugol favorecendo o diagnóstico do CCE em estágios iniciais; e o desenvolvimento de técnicas endoscópicas de ressecção tumoral endoluminal em monobloco denominada dissecção endoscópica de submucosa. Este progresso tem possibilitado a aplicação do tratamento endoscópico minimamente invasivo com potencial curativo em pacientes selecionados com CCE superficial de esôfago. O presente artigo de revisão, elaborado por um grupo multicêntrico internacional, tem como objetivo primário contribuir para o entendimento dos principais avanços recentes ocorridos no manejo do CCE precoce de esôfago. Como objetivo secundário, pretende propiciar uma revisão detalhada e minuciosa da estratégia técnica de DES desenvolvida pelos experts japoneses, de forma a colaborar para a difusão deste conceito e a incorporação destas tecnologias na Medicina Brasileira e Latino-americana.

Esophageal squamous cell cancer (ESCC) has a dismal prognosis mainly because its recognition in Western countries usually occurs in late stages, when the possibilities of cure are minimal. However, in recent years, several advances have been observed in the management of ESSC, such as the identification of high-risk patients, the use of high-resolution endoscopy and lugol chromoscopy favoring the diagnosis of early stage ESCC, and the development of endoluminal techniques of en-block tumor resection, namely endoscopic submucosal dissection (ESD). These factors have enabled the application of endoscopic minimally invasive curative interventions in selected patients with superficial ESCC. This review article, designed by a multicenter international group, has the primary objective to provide a comprehensive overview of the most important recent advances in the management of ESCC. Secondarily it intends to provide a detailed and practical description of the technical approach to ESD in order to facilitate the dissemination of this concept and the incorporation of this new technologies in Brazil and in Latin-America.

Tratamiento endoscópico del carcinoma escamoso precoz de esófago por la disección endoscópica de submucosa / Endoscopic treatment of early esophageal squamous carcinoma by the endoscopic submucosal disection

Las nuevas tecnologías de imagen con endoscopios de alta resolución y el uso de cromoscopia asociado al entrenamiento de los endoscopistas han permitido detectar lesiones neoplásicas de esófago en estadios iniciales. Estos avances resultaron en la expansión de las indicaciones del tratamiento endoscópico curativo en pacientes con carcinoma de células escamosas de esófago. En los últimos años se ha desarrollado en Japón técnicas para la resección endoluminal en bloque de los tumores gastrointestinales precoces, procedimiento denominado disección endoscópica de la submucosa (DES). Inicialmente la DES fue utilizada para tratamiento de tumores gástricos, y apenas más recientemente esta técnica pasó a ser aplicada para tumores de esófago y colorectales.El presente artículo de revisión presenta una descripción detallada de la DES en el manejo de las neoplasias superficiales de esófago, a fin de contribuir para la difusión de este concepto y la incorporación de este procedimiento en Latinoamérica.Endoscopic treatment of early esophageal squamous carcinoma by the endoscopic submucosal disection.

The development of high-resolution endoscopes with chromoendoscopy and the education of endoscopists have enabled the detection of early stage esophageal squamous-cell carcinoma (ESCC). Moreover, in recent years there has been an important progress in the management of early gastrointestinal neoplastic lesions after the development in Japan of endoluminal techniques for en-block tumor resection, namely endoscopic submucosal dissection (ESD). The combination of these factors facilitated the expansion of indications for endoscopic minimally invasive curative interventions in selected patients with superficial ESCC. This review article presents a comprehensive overview and detailed description of the ESD procedure for treatment of ESCC in order to facilitate the dissemination of this concept and the incorporation of this new technique in Latin-America.

Disección endoscópica de la submucosa (DES) para el cáncer gástrico temprano: Estado del arte / Endoscopic submucosal dissection (ESD) for early gastric cancer: state of the art

El tratamiento del cáncer gástrico temprano ha experimentado cambios revolucionarios en las décadas desde la aparición del tratamiento endoscópico. En la actualidad, la mayoría de estas lesiones tempranas son tratados con disección endoscópica de la submucosa (ESD). Debido a la excelente programa de detección implementado en Japón casi la mitad de todos los casos de cáncer gástrico no se tratan con la EDS. El objetivo de este artículo de revisión es facilitar el uso de esta técnica por endoscopistas latinoamericanos y así beneficiar a nuestros pacientes. Para ello ofrecemos una descripción detallada de la EDS, mostrar el estado actual de las indicaciones de esta técnica, y explicar las limitaciones de esta técnica. Este estudio fue realizado por endoscopistas entrenados en la EDS en Japón y bajo la supervisión de un endoscopista experto japonés (TT) que se habían realizado más de 4.000 con disección endoscópica de la submucosa a partir de principios de 2012.

The treatment of early gastric cancer has undergone revolutionary changes in the decades since the advent of endoscopic management. Currently, most of these early lesions are treated with endoscopic submucosal dissection (ESD). Due to the excellent screening program implemented in Japan almost half of all cases of gastric cancer there are treated with ESD. The aim of this review article is to facilitate the use of this technique by Latin American endoscopists and thus benefit our patients. To this end we provide a detailed description of ESD, show the current state of indications for this technique, and explain the limitations of this technique. This study was conducted by endoscopists trained in ESD in Japan and supervised by an expert Japanese endoscopist (TT) who had performed more than 4,000 with endoscopic submucosal dissections as of the beginning of 2012.

Advances in the management of early esophageal carcinoma.

Esophageal squamous cell cancer (ESCC) has a dismal prognosis mainly because its recognition in Western countries usually occurs in late stages, when the possibilities of cure are minimal. However, in recent years, several advances have been observed in the management of ESSC, such as the identification of high-risk patients, the use of high-resolution endoscopy and lugol chromoscopy favoring the diagnosis of early stage ESCC, and the development of endoluminal techniques of en-block tumor resection, namely endoscopic submucosal dissection (ESD). These factors have enabled the application of endoscopic minimally invasive curative interventions in selected patients with superficial ESCC. This review article, designed by a multicenter international group, has the primary objective to provide a comprehensive overview of the most important recent advances in the management of ESCC. Secondarily it intends to provide a detailed and practical description of the technical approach to ESD in order to facilitate the dissemination of this concept and the incorporation of this new technologies in Brazil and in Latin-America.

NAAP: Sedación profunda con propofol para endoscopia digestiva administrada por no anestesiólogos: Posición del endoscopista en el 2011 / Deep sedation for endoscopy not administered by anesthesiologists: The position of an endoscopist in 2011

La sedación profunda con propofol para endoscopia digestiva por endoscopistas o enfermeras entrenadas (Non-anesthesiologist administration of propofol for GI endoscopy NAAP) se posicionó como la mejor estrategia para sedación endoscópica en la mayoría de los pacientes sometidos a este procedimiento. La evidencia médica contundente a favor de su uso, con más de seiscientos mil casos publicados y muchos millones realizados en el mundo, junto con la extensa discusión ética y jurídica durante más de una década de uso creciente, acabaron con los temores iniciales acerca de que el endoscopista o personal de enfermería entrenados no fueran adecuados para realizarla, y que esta práctica tuviera elementos médicos ilegales o no éticos que pudieran complicar el quehacer del endoscopista en caso de eventuales complicaciones. Gracias al uso cada vez más extenso, y a la evidencia publicada cada vez más contundente a su favor, quedan pocos endoscopistas y anestesiólogos con prejuicios y con conflicto de intereses, y estos existen por el desconocimiento de la evidencia. Afortunadamente, las más importantes sociedades de anestesiólogos del mundo actualmente apoyan activamente la difusión de su uso y el entrenamiento de los endoscopistas y personal de enfermería que la practican. La discusión ahora es sobre si en las nuevas circunstancias, es ético y buen acto médico que se realicen procedimientos endoscópicos sin adecuada sedación; conducta que incluso pudiera ser considerada actualmente inhumana y cruel.

Deep sedation with propofol for gastrointestinal endoscopy, administered by endoscopists or trained nurses (NAAP - Non-anesthesiologist administration of propofol for GI endoscopy) is positioned to be the best strategy for endoscopic sedation in most patients undergoing this procedure. The overwhelming medical evidence for its use, with more than six hundred thousand cases reported and millions made in the world, together with the extensive legal and ethical debates for over a decade of its increasing use, finished with the initial fears about the adequacy of endoscopist and trained nurses to perform it, and that this practice had illegal or unethical medical elements that could compromise the labor of the endoscopist in case of any complications. With the increasingly widespread use and published evidence in its favor, there are few endoscopists and anesthesiologists with bias and conflict of interest, and they exist due to the lack of knowledge of evidence. Fortunately, the most important anesthesiologists associations in the world today are actively supporting the dissemination of its use and training to endoscopists and nurses who practice it. The discussion now is whether under the new circumstances, it is ethical and good medical procedure that endoscopic procedures are performed without adequate sedation, behavior that even now could be considered inhumane and cruel.

Significado de los pólipos en colon distal, en una población de un país en vía de desarrollo: prevalencia y asociación con neoplasia proximal sincrónica / Significance of polyps in the distal colon in a population in a developing country: prevalence and association with synchronous proximal neoplasia

El cáncer colorectal (CCR) representa la segunda causa de mortalidad por cáncer a nivel mundial, con una supervivencia promedio a cinco años inferior a 55%. La presencia de pólipos adenomatosos constituye el principal factor de riesgo asociado al desarrollo de CCR; así, la remoción temprana de éstos ha demostrado ser una intervención costo efectiva para reducir la incidencia de CCR. La prevalencia de pólipos colónicos tomada de países con alta incidencia varía entre 12% y 25% para aquéllos de localización distal, 21% y 27% en casos de localización proximal y 9% y 13,5% para casos de lesión proximal con pólipo sincrónico distal. No se dispone en Colombia de estudios que evalúen la prevalencia y el significado de los pólipos colónicos de localización distal Objetivos: estimar la prevalencia de pólipos en colon distal en pacientes remitidos para sigmoidoscopia diagnóstica y medir el riesgo de presentar neoplasia proximal sincrónica. Pacientes y métodos: estudio “cross-sectional”. Se evaluaron consecutivamente 4044 sujetos mayores de 14 años, 3903 (96,5%) cumplieron criterios de inclusión; se les aplicó un formulario previo a la realización del procedimiento endoscópico. En todos los casos en que se encontró pólipos en la sigmoidoscopia, se practicó colonoscopia total. Resultados: para la población general la edad promedio fue de 48,51 (DE = 16,27), 54,3% correspondió al sexo masculino. Para sujetos con pólipos distales la edad promedio fue de 56,53 (DE = 15,53). La prevalencia de pólipos distales fue de 8,19% (320/3903), de 7,3% (88/1210) para los de localización proximal y 14,4% (42/980) para lesión proximal con lesión distal sincrónica. El riesgo de neoplasia proximal se incrementó en más de tres veces con la presencia de pólipo colónico distal (OR = 3,39, IC 95% 2,14-5,38). El riesgo de presentar neoplasia proximal sincrónica en pacientes de 60 años o mayores, fue significativamente superior (OR = 3,99, IC 95% 2,36=6,79). Conclusiones: la prevalencia de pólipos colónicos de localización distal (8,19%), proximal (7,3%) y proximal sin lesión distal (4,7%) en la población estudiada, es significativamente menor comparada con la encontrada en países desarrollados. No obstante la identificación de esta lesión mediante la sigmoidoscopia, independiente del tamaño del pólipo y del tipo histológico, incrementan notablemente la probabilidad de neoplasia proximal. En consecuencia, la identificación de cualquier pólipo durante la sigmoidoscopia justifica con alto grado de confiabilidad la práctica de colonoscopia total. La prevalencia de neoplasia proximal sin lesión distal (9%) se asimila a la de los países desarrollados; de otra parte el riesgo de encontrar neoplasia sincrónica proximal se incrementa ostensiblemente en población mayor a 60 años. Por lo tanto nosotros sugerimos en pacientes mayores a 60 años la realización de colonoscopia total.

Colorectal cancer (CCR) represents the second cause of mortality for cancer in the world, with a 5 year survival average less than 55%. The presence of adenomatous polyps constitutes the main risk factor associated to the development of CCR and their early removal has demonstrated to be an effective cost intervention to reduce the incidence of CCR. Prevalence of colonic polyps in countries with high incidence varies between 12%-25% for those of distal location, 21%-27% for proximal location and 9%-13,5% for those with proximal lesions and synchronous distal polyp. We do not have in lang=EN-US>Colombia studies that evaluate the prevalence and the meaning of the colonic polyps of distal location Objectives: to estimate the prevalence of polyps in the distal colon (DP) in patients studied with a diagnostic sigmoidoscopy and to calculate the risk of suffering a synchronous proximal neoplasia. Patient and methods: we used a designed “cross-sectional”, study 4044 patients were studied consecutively, older than 14 years, 3903 (96,5%) completed inclusion criteria. These were applied previously to the endoscopic performance. In the whole of the cases when a polyp was found a colonoscopy was done Results: the general mean age was 48,51 yr (OF = 16,27), 54.3% males. For subjects with DP it was 56,53 yr (OF = 15,53). The prevalence of DP was 8,19% (320/3903), of 7.3% (88/1210) for those of localization proximal and 14,4% (42/980) for those with proximal and synchronous distal lesions. The risk of proximal neoplasia was increased in more than three times with the presence of colonic DP (OR = 3,39, IC 95% 2.14-5.38) and this risk is still bigger in patients with or older than 60 years (OR = 3,99, IC 95% 2,36=6,79 ). Conclusions: The prevalence of colonic DP (8,19%), proximal (7,3%) and proximal without lesion distal (4,7%) in the studied population is significantly smaller compared with the opposing one in developed countries. Nevertheless, the identification of this lesion in a sigmoidoscopy , independent of the size and of the histological type, increases the probability of a proximal neoplasia and this finding indicates that a colonoscopy must be done. The prevalence of a proximal neoplasia without DP (9%) is similar to that described in developed countries. On the other hand the risk of finding a synchronous proximal neoplasia is ostensibly increased in older than 60 years and therefore we suggest that in this group of patients a complete colonoscopy must be done.

Sedación rutinaria en gastroenterología: experiencia de 15 meses en el Hospital Central de la Policía. Bogotá / Routine sedation in gastroenterology: 15-month experience in the Central Police Hospital. Bogota

Objetivo: La sedación en procedimientos endoscópicos es aún muy poco utilizada en nuestro país. El objetivo del estudio es describir la experiencia del Hospital Central de la Policía con el uso rutinario de sedación para los procedimientos endoscópicos. Métodos: Durante un período de 15 meses se administró sedación rutinaria para todo tipo de procedimientos endoscópicos, por un gastroenterólogo apoyado en una Enfermera Jefe entrenada para tal fin, utilizando monitoreo clínico, de Pulso-Oximetría y de Tensión arterial automatizada. Los medicamentos principalmente utilizados fueron Propofol, Midazolam y Fentanyl. Resultados: De un total de 1414 procedimientos endoscópicos el 81.1% (1147) se realizaron bajo sedación leve a moderada. No se presentaron complicaciones con consecuencias clínicas, ni hubo mortalidad en esta serie. La satisfacción de los pacientes fue unánime. La sedación facilitó la realización de los procedimientos al gastroenterólogo. Conclusión: La sedación rutinaria para procedimientos endoscópicos por personal entrenado y con monitoreo adecuado, es una práctica segura, que facilita la realización de los mismos y genera gran satisfacción y aceptación por parte de los pacientes.

Objective: The sedation for endoscopies procedures is not frequently used in our country. This study goal is to describe the experience the Hospital Central de la Policia has in routine use of sedation for the endoscopies procedures. Methods: During a period of 15 months it was administrated routine sedation for all type of endoscopies procedures by a gastroenterologist assisted by a Chief Nurse trained with that purpose, using clinic monitoring, Oximetry -Pulse and automated arterial tension methods. The mainly used medicines were Propofol, Midazolam and Fentanyl. Results: From a total of 1414 endoscopies procedures, the 81.1% (1147) were made under light or moderate sedation. There was no evidence (presence) of any complications of clinic consequences, neither any mortality on this sample. The patients satisfaction was unanimous. The sedation made easier the procedures execution by the specialist (gastroenterologist). Conclusion: The routinely sedation for endoscopies procedures made by trained personnel with the appropriate monitoring, is a safe practice which makes easier the procedure itself and generates enormous satisfaction and acceptance by the patients.